クラス再受講お申込みフォーム

クラス再受講制度に関する詳細はこちらのページでご確認ください。

クラス再受講お申込みフォーム

  • このフォームはSSL対応フォームです。「SSL(Secure Socket Layer)」とは、インターネット上で情報を暗号化して送受信することにより、第三者に読み取られないように保護する技術のことです。本フォームから送信される個人情報は、SSL暗号化通信によって安全に送信されます。
  • 【ご注意】精神科・心療内科に通われている方、もしくは過去に通われたことのある方は、必要に応じて専門家とご相談の上、自己責任においてご受講ください。

*は必須項目です。記入漏れのないようご注意下さい。

再受講希望クラス*
再受講希望校*
再受講希望日時・クラス*

開講スケジュール
のページよりコピペいただくと便利です

(例:2013/7/16・23(火・火)【平日昼クラス】各10:00-16:00)
受講者氏名 * 例: 銀座 太郎
フリガナ * 例: ギンザ タロウ
お住まいの都道府県
お住まいの地域 市・区・町・村まで
連絡先電話番号 * (携帯優先) 例: 090-1234-5678
メールアドレス * 例: info@ginza-coach.com

注)ドコモの携帯メールの場合、受信文字数制限により返信メールが届かないケースが多発しております。PCのメールアドレスをご記載ください。
メールアドレス(確認) *
ご意見・ご要望等(400字以内)